Higiene oral con clorhexidina para la prevención de neumonía en pacientes intubados: revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados

doi:10.1016/j.medcli.2010.02.039

Medicina Clínica

Volume 135, Issue 11, 9 October 2010, Pages 491-497

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Resumen

Fundamento y objetivos

La ventilación mecánica se usa al menos en una tercera parte de los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI). La neumonía asociada a la ventilación (NAV) es la complicación más frecuente, que afecta de un 8–28% de los pacientes. La prevención de NAV surge como una estrategia importante para el tratamiento de pacientes en UCI. Se han propuesto diferentes estrategias en prevención y, dentro de estas, la higiene oral con clorhexidina surge como una herramienta útil. El objetivo de este trabajo fue evaluar el efecto de la clorhexidina sobre la prevención de NAV.

Pacientes y método

Se realizó una revisión sistemática de la literatura médica de ensayos clínicos controlados que evalúan el efecto de la clorhexidina sobre la prevención de NAV. Se realizó una búsqueda de los artículos indexados en PubMed usando las palabras claves: «oral care OR oral higiene OR chlorhexidine AND ventilator-associated pneumonia». Un revisor independiente evaluó los estudios según los criterios de inclusión y extrajo los datos.

Resultados

Se encontraron 120 artículos. De estos, consideramos 10 estudios que cumplían los criterios de inclusión. Se apreció una falta de uniformidad en la aplicación del tratamiento de clorhexidina. Se encontró una reducción en el riesgo de NAV en el grupo clorhexidina comparado con el grupo control (odds ratio: 56, intervalo de confianza del 95%: 44–0,73). Sin embargo, no se apreció una reducción en la mortalidad, el tiempo de ventilación mecánica ni los días de estancia.

Conclusiones

La higiene oral con clorhexidina en combinación con otras estrategias de prevención de NAV debe estar incluida en el cuidado general del paciente de UCI.

Abstract

Background and objective

Mechanical ventilation is used in about one third of patients in intensive cares units (ICU). Ventilator Associated-Pneumonia (VAP) is a frequent infectious complication, affecting approximately 8 to 28% patients. Strategies to prevent the development of VAP are key factors in the management of ICU patients. There have been proposed several strategies to prevent VAP. One of these is oral hygiene with clorhexidine. We evaluated the effect of chlorhexidine on the prevention of VAP.

Patients and methods

We conducted a systematic review of controlled clinical trials evaluating the effect of oral hygiene on VAP prevention. A PubMed search was performed using the following keywords: “oral care OR oral hygiene OR chlorhexidine AND ventilator-associated pneumonia”. An independent reviewer evaluated the studies according to the inclusion criteria and extracted the data.

Results

A total of 120 articles were found, and 10 of them met the inclusion criteria. A lack of uniformity was appreciated in the application of chlorhexidine. There was a reduction in the risk of VAP in the chlorhexidine group versus control (OR: 0,56, 95% CI: 0,44–0,73). However, neither a reduction in mortality, nor a length of MV nor an ICU length of stay were seen.

Conclusions

Oral hygiene with chlorhexidine in combination with other strategies for VAP prevention should be included in the patient's ICU care.

Section snippets

Introducción

Una tercera parte de los pacientes que ingresan en la unidad de cuidados intensivos (UCI) requiere ventilación mecánica (VM). A pesar de que han surgido algunas alternativas a la VM, como la ventilación no invasiva, especialmente en algunos grupos, como en la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica secundaria a edema agudo de pulmón, muchos pacientes con insuficiencia respiratoria requieren intubación orotraqueal

Materiales y método

Se realizó una revisión sistemática para evaluar el efecto de la higiene oral sobre la prevención de NAV. Se realizó una búsqueda de los artículos publicados en inglés o español, indexados en PubMed (desde enero de 1980 hasta marzo de 2009), y se usaron las palabras claves: («oral care» OR «oral hygiene» [Mesh] OR «chlorhexidine» [Mesh]) AND «pneumonia» [Mesh]. Adicionalmente, se revisó la bibliografía de los artículos de revisión y estudios relacionados. Uno de los autores (CC) evaluó los

Extracción de datos y análisis estadístico

Se extrajeron los datos de cada estudio con respecto a número total de pacientes, aquellos aleatorizados a clorhexidina y al comparador, características de la población, motivo de intubación y puntaje de gravedad de enfermedad. Además, se buscaron de cada estudio detalles con respecto a la forma de aleatorización, concentración y método de aplicación de la clorhexidina, duración de VM, efectos adversos de la clorhexidina, método de diagnóstico e incidencia de NAV. Los datos sobre mortalidad,

Resultados

Se identificaron 120 artículos con 38 revisiones. De estos, se consideraron 10 estudios7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 que cumplían los criterios de inclusión para analizar.

La tabla 1 muestra información sobre los pacientes y el diseño de los estudios incluidos. Los cálculos de poder estadístico y tamaño de muestras se dieron en 9 estudios7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16. Nueve estudios describieron homogeneidad con respecto a edad, sexo, gravedad de enfermedad y duración de VM7, 8, 9, 10, 12

Discusión

El principal hallazgo de este estudio es demostrar que la aplicación de higiene oral dentro del cuidado de los pacientes, incluido el uso de clorhexidina como medida preventiva, se asocia a un menor desarrollo de NAV. Esta asociación no se observó respecto a los días de ingreso hospitalario o a la mortalidad. También es destacable la heterogeneidad en el método de aplicación del tratamiento y que el efecto sobre la reducción de clorhexidina puede estar relacionado con la concentración.

Financiación

Financiado en parte por CIBERES 06/06/0036, AGAUR 05/SGR/920, FIS 06/0060, ETS 07/90960, FIS 08/0452.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Citation Excerpt :
For instance, studies have demonstrated that head of bed elevation could reduce the incidence of VAP.9–12 Further studies have also shown oral care with chlorhexidine and daily sedation vacations could reduce the incidence of VAP.13,14 While the individual bundle elements have shown to decrease hospital infection, they are not always systematically applied.
The Belgian Public Health Organization is concerned with rates of hospital-acquired infections like ventilator-associated pneumonia (VAP). Implementing best practice guidelines for these nosocomial infections has variable success in the literature. This retrospective study was undertaken to see whether implementation of the evidence-based practices as a bundle was feasible, would influence compliance, and could reduce the rates of VAP.
We utilized easily collectable data about regular care to rapidly assess whether interventions already in place were effectively successfully applied. This avoided cumbersome data collection and review.
Retrospective compliance rates and VAP ratios were compared using z tests with P-values < 0.05 considered statistically significant. This data review attempted to examine the impact of education campaigns, staff meetings, in-services, physician checklist, nurse checklist, charge nurse checklist implementation, systematic VAP bundle application, and systematic protocols for oral care and sedation protocols. Additionally, VAP ratio could be registered by the participating centers.
A total of 10,211 intensive care unit (ICU) patients were included in the study which represents 66,817 ICU days under artificial ventilation with an endotracheal tube. The general compliance for VAP bundle raised from VAP was 61% in February 2012 and 74.16% in December 2012 (P < 0.001). The incidence rate of VAP went from 8.34 occurrences/1000 vent days in 2009 to 4.78 occurrences/1000 vent days in 2012 (P < 0.001—Pearson test).
Efforts to improve physician and staff education, and checklist implementation resulted in an increase in compliance for VAP bundle and a decrease in VAP ratio. This study confirms the applicability of best practice guidelines about regular care but results on VAP incidence have to be confirmed.
Neumonías nosocomiales
2014, Medicine (Spain)
Las neumonías nosocomiales son la segunda causa de infección intrahospitalaria, llegando a ser la primera en las Unidades de Cuidados Intensivos, siendo responsable de una alta mortalidad. En dichas unidades es frecuente que se asocien a ventilación mecánica. Es importante un diagnóstico rápido, junto con un inicio del tratamiento antibiótico precoz. Es frecuente que el responsable de la infección sea un microorganismo multirresistente, lo cual tenemos que tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento. Son fundamentales las estrategias de prevención para reducir la incidencia de estas infecciones.
Nosocomial pneumonias are the second cause of hospital-acquired infections and the first in intensive care units, causing high mortality. In these units, they are frequently associated with mechanical ventilation. Rapid diagnosis is important, as well as an early antibiotic treatment. Infection is frequently due to multiresistant microorganism, which must be taken into account when choosing a treatment. Prevention strategies are essential to reduce the incidence of these infections.
Guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia and their implementation. The Spanish "Zero-VAP" bundle
2014, Medicina Intensiva
“Zero-VAP” is a proposal for the implementation of a simultaneous multimodal intervention in Spanish intensive care units (ICU) consisting of a bundle of ventilator-associated pneumonia (VAP) prevention measures.
An initiative of the Spanish Societies of Intensive Care Medicine and of Intensive Care Nurses, the project is supported by the Spanish Ministry of Health, and participation is voluntary. In addition to guidelines for VAP prevention, the “Zero-VAP” Project incorporates an integral patient safety program and continuous online validation of the application of the bundle. For the latter, VAP episodes and participation indices are entered into the web-based Spanish ICU Infection Surveillance Program “ENVIN-HELICS” database, which provides continuous information about local, regional and national VAP incidence rates. Implementation of the guidelines aims at the reduction of VAP to less than 9 episodes per 1000 days of mechanical ventilation.
A total of 35 preventive measures were initially selected. A task force of experts used the Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation Working Group methodology to generate a list of 7 basic “mandatory” recommendations (education and training in airway management, strict hand hygiene for airway management, cuff pressure control, oral hygiene with chlorhexidine, semi-recumbent positioning, promoting measures that safely avoid or reduce time on ventilator, and discouraging scheduled changes of ventilator circuits, humidifiers and endotracheal tubes) and 3 additional “highly recommended” measures (selective decontamination of the digestive tract, aspiration of subglottic secretions, and a short course of iv antibiotic).
We present the Spanish VAP prevention guidelines and describe the methodology used for the selection and implementation of the recommendations and the organizational structure of the project. Compared to conventional guideline documents, the associated safety assurance program, the online data recording and compliance control systems, as well as the existence of a pre-defined objective are the distinct features of “Zero VAP”.
«Neumonía Zero» es una propuesta de aplicación de una intervención multimodal simultánea en las unidades de cuidados intensivos españolas que consiste en un paquete de medidas preventivas de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM).
Se trata de una iniciativa de las sociedades españolas de Medicina Intensiva y Enfermería Intensiva. El proyecto cuenta con el apoyo del Ministerio de Sanidad y la participación es voluntaria. Además de las directrices para la prevención de la NAVM, el proyecto «Neumonía Zero» incluye un programa integral de seguridad del paciente y una validación continua «online» de la aplicación de las medidas. Para ello se introducen los episodios de NAVM y los índices de participación en la base de datos en red del programa «ENVIN-HELICS» de vigilancia de las infecciones en las unidades de cuidados intensivos españolas, que ofrece información continua acerca de las tasas de incidencia de NAVM a nivel local, autonómico y nacional. La aplicación de «Neumonía Zero» pretende reducir las NAVM a menos de 9 episodios por cada 1.000 días de ventilación mecánica.
Inicialmente, se seleccionaron 35 medidas de prevención. Un grupo de expertos utilizó la metodología del Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation Working Group para crear una lista de 7 recomendaciones básicas «obligatorias» (formación y entrenamiento en el manejo de la vía aérea, higiene estricta de manos en el manejo de la vía aérea, control de la presión del neumotaponamiento, higiene bucal con clorhexidina, posición semiincorporada, fomento de medidas que de forma segura eviten o reduzcan la duración de la ventilación mecánica, y desaconsejar los cambios programados de tubuladuras, humidificadores y tubos endotraqueales) y 3 medidas adicionales «muy recomendables» (descontaminación selectiva del tubo digestivo, aspiración de las secreciones subglóticas y un breve curso de antibióticos intravenosos).
Presentamos las directrices españolas para la prevención de la NAVM y describimos la metodología utilizada para seleccionar y aplicar las recomendaciones y la estructura organizativa del proyecto. En comparación con recomendaciones convencionales, el programa de seguridad asociado, el registro de datos «online» y los sistemas de control del cumplimiento, además de la existencia de un objetivo predefinido, son características distintivas de «Neumonía Zero».
Nosocomial pneumonia
2013, Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clinica
La neumonía nosocomial (NN) es una de las infecciones más frecuentes que presentan los pacientes hospitalizados. Dentro de las NN, la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) es la complicación infecciosa nosocomial más frecuente entre los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. La NN y la NAV se asocian en algunos casos con un aumento de la mortalidad y con un incremento en los costes hospitalarios. El incremento en la incidencia de NN causada por microorganismos multirresistentes causa también un incremento en la incidencia de tratamiento antibiótico empírico inapropiado que se asocia a un incremento en el riesgo de mortalidad de los pacientes. Es muy importante conocer los microorganismos más frecuentemente responsables de estas infecciones en cada hospital y en cada unidad de cuidados intensivos y los patrones de sensibilidad antimicrobiana local para reducir la incidencia de tratamiento antibiótico inapropiado y mejorar el pronóstico de los pacientes. Además, deben utilizarse de forma rutinaria diferentes estrategias de prevención de la NN y de la NAV con el fin de reducir los factores de riesgo relacionados con la aparición de estas infecciones.
The hospital acquired pneumonia (HAP) is one of the most common infections acquired among hospitalised patients. Within the HAP, the ventilator-associated pneumonia (VAP) is the most common nosocomial infection complication among patients with acute respiratory failure. The VAP and HAP are associated with increased mortality and increased hospital costs. The rise in HAP due to antibiotic-resistant bacteria also causes an increase in the incidence of inappropriate empirical antibiotic therapy, with an associated increased risk of hospital mortality. It is very important to know the most common organisms responsible for these infections in each hospital and each Intensive Care Unit, as well as their antimicrobial susceptibility patterns, in order to reduce the incidence of inappropriate antibiotic therapy and improve the prognosis of patients. Additionally, clinical strategies aimed at the prevention of HAP and VAP should be employed in hospital settings caring for patients at risk for these infections.
Recommendations for the prevention of mechanical ventilation-associated pneumonia
2010, Medicina Clinica
Hospital dentistry for intensive care unit patients: A comprehensive review
2021, Journal of Clinical Medicine

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Resumen

Fundamento y objetivos

Pacientes y método

Resultados

Conclusiones

Abstract

Background and objective

Patients and methods

Results

Conclusions

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Introducción

Materiales y método

Extracción de datos y análisis estadístico

Resultados

Discusión

Financiación

Conflicto de intereses

Chest

Heart Lung

Chest

Med Clin (Barc)

J Am Dent Assoc

J Hosp Infect

Med Clin

Am J Infect Control

J Am Dent Assoc

Ventilator-associated pneumonia

Am J Respir Crit Care Med

Predictive model for nosocomial pneumonia in intensive care units

Med Clin (Barc)

Nosocomial infections in medical ICUs in the United States: National Nosocomial Infections Surveillance System

Crit Care Med

Survival in patients with nosocomial pneumonia: Impact of the severity of illness and the etiologic agent

Crit Care Med

Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia

Am J Respir Crit Care Med

Prevention of nosocomial infection in cardiac surgery by decontamination of the nasopharynx and oropharynx with chlorhexidine gluconate: A randomized controlled trial

JAMA