Elsevier

Medicina Intensiva

Volume 43, Issue 4, May 2019, Pages 197-206
Medicina Intensiva

Original
La monitorización convencional no es suficiente para valorar el esfuerzo respiratorio durante la ventilación asistidaConventional monitoring is not sufficient to assess respiratory effort during assisted ventilation

https://doi.org/10.1016/j.medin.2018.02.015Get rights and content

Resumen

Objetivo

Analizar la relación y concordancia entre el esfuerzo respiratorio calculado con las señales del respirador (Pmus) y el medido con presión esofágica (Pes), en ventilación mecánica con diferentes niveles de asistencia respiratoria.

Diseño

Estudio prospectivo de una cohorte.

Ámbito

Unidad de cuidados intensivos polivalente en 2 hospitales terciarios.

Pacientes

Pacientes en fase de retirada de la ventilación mecánica.

Intervenciones

La presión en la vía aérea, esofágica y flujo respiratorio se registraron en CPAP, ventilación asistida controlada por volumen (ACV) y presión soporte (PS) con asistencia respiratoria completa (ACV1, PS1) y parcial (ACV5, PS5). Variables medidas en Pes y Pmus: amplitud respiratoria (Δ: cmH2O) y el producto presión tiempo por minuto (PTPm: cmH2O·s/m).

Resultados

En 10 pacientes se estudiaron 41 registros. La asistencia en CPAP fue de 5 cmH2O, PS1 15 ± 5 y PS5  4 cmH2O. En ACV1 el flujo inspiratorio fue 1 ± 0,2 l/s, reducido a 0,49 ± 0,1 l/s para ACV5. El esfuerzo respiratorio disminuyó con el aumento de la asistencia respiratoria: ΔPes (CPAP, ACV5, ACV1, PS5, PS1): 11 ± 3, 6 ± 3, 5 ± 3, 9 ± 6, 7 ± 7 y en ΔPmus 16 ± 5, 10 ± 6, 5 ± 3, 10 ± 6, 5 ± 4 cmH2O (p < 0,001). PTPm Pes: 213 ± 87, 96 ± 91, 23 ± 24, 206 ± 121, 108 ± 100 (p = 0,001) y en Pmus: 293 ± 117, 156 ± 84, 24 ± 32, 233 ± 121, 79 ± 90 cmH2O·s/m (p < 0,001). Las medidas en Pes y Pmus mostraron una correlación Δ:0,72 y PTPm: 0,87. El análisis de Bland-Altman demostró que la diferencia ΔPes-Pmus puede ser de 16 cmH2O y el PTPm de 264 y el error sistemático en Δ: −0,98 ± 4,4 y PTPm −23,69 ± 66,3 cmH2O·s/m.

Conclusiones

Los parámetros calculados de esfuerzo respiratorio y los medidos directamente presentan diferencias que no son aceptables en la práctica clínica.

Abstract

Objective

Study the relationship and concordance between calculated respiratory effort using the signals of the ventilator (Pmus) and that measured in esophageal pressure (Pes) on mechanical ventilation with different levels of respiratory assistance.

Design

Prospective cohort study.

Ambit

Intensive Care Unit of 2 universitary hospitals.

Patients Patients on weaning time.

Procedure

Airway, esophageal and respiratory flow were recorded on CPAP, assist volume control (ACV) and pressure support (PS), with complete (ACV1,PS1) and partial assistance (ACV5,PS5). Measurement: respiratory variations of Pes and Pmus (Δ: cmH2O) and pressure time product (PTPm: cmH2O·s/m).

Results

Fourty one records were studied, the assistance was in CPAP of 5 cmH2O, PS1 of 15 ± 5 reduced to 9 ± 4 cmH2O. In ACV1 the inspiratory flow was 1 ± 0.2 l/s, reduced to 0.49 ± 0.1 l/s for ACV5. The increase in respiratory assistance decreases respiratory effort, measured in Delta Pes (CPAP, ACV5, ACV1, PS5, PS1): 11 ± 3, 6 ± 3, 5 ± 3, 9 ± 6, 7 ± 7 and in Pmus 16 ± 5, 10 ± 6, 5 ± 3, 10 ± 6, 5 ± 4 cmH2O (P < .001). The PTP per minute measured in Pes: 213 ± 87, 96 ± 91, 23 ± 24, 206 ± 121, 108 ± 100 (P = .001) and in Pmus: 293 ± 117, 156 ± 84, 24 ± 32, 233 ± 121, 79 ± 90 (P < .001). The measurements in Pes and Pmus showed the following correlation, in Delta: 0.72 and PTPm, 0.87. The Bland-Altman analysis indicates that the difference between Delta Pes-Pmus can be 16 and the PTPm of 264 and the systematic error in Delta: −0.98 ± 4.4 and PTPm −23.69 ± 66.3 cmH2O·s/m.

Conclusions

Calculated and measured parameters of respiratory effort showed unacceptable differences in clinical practice.

Section snippets

Introducción

En la práctica diaria programar los parámetros del respirador en ventilación asistida suponen un reto, una excesiva asistencia produce disfunción diafragmática por reposo muscular y facilita el fallo de trigger. Por otro lado, un excesivo esfuerzo produce disnea1, asincronía e incluso fatiga y lesión muscular2, con el riesgo de prolongar la duración de la ventilación mecánica3. Por tanto, parece aconsejable objetivar el esfuerzo muscular y recientes revisiones recuerdan este tema, así como la

Pacientes

Estudiamos a un grupo de pacientes que precisaron ventilación mecánica por diferentes causas, ingresados en UCI medicoquirúrgica de 2 centros hospitalarios de tercer nivel, con criterios para iniciar la retirada de la ventilación mecánica y que aceptan la participación en el estudio. Excluimos a pacientes con fuga pleural activa, cirugía o sangrado digestivo reciente y deformidades de la caja torácica.

Monitorizados con electrocardiograma, pulsioximetría y presión arterial no invasiva. El

Resultados

Estudiamos a 10 pacientes; sus características son resumidas en la tabla 1. Se realizaron 50 registros, de estos, 41 fueron adecuados para el análisis, el resto se descartaron por artefactos en la señal de Pes. El nivel de CPAP aplicada fue de 5 cmH2O, excepto en un caso que precisó 18 cmH2O por PEEPi de 20 cmH2O. En este modo el pico de flujo inspiratorio (V‘máx) fue de 0,7 ± 0,1 l/s y el volumen minuto (VE) de 9 ± 2 l/m. En ACV1 el volumen corriente 0,42 ± 0,04 l, VE de 9 ± 2 l/m y V́I de 1 ± 0,2 l/s. El

Discusión

Los resultados del estudio indican que el esfuerzo respiratorio calculado no permite inferir el valor medido en la Pes. Estas diferencias se pueden deber a varios factores, especialmente los parámetros que intervienen en el cálculo de la Pmus, la exactitud de las medidas de mecánica respiratoria y su validez cuando hay esfuerzo muscular. También puede influir la medida de la Pes y la transmisión del esfuerzo a la vía aérea.

La señal de Pmus calculada depende de los parámetros de mecánica

Contribución de los autores

Francisco Ruiz Ferrón: Preparación del protocolo, registro realizado en 5 pacientes, análisis de los datos y preparación del manuscrito.

Jose Manuel Serrano Simón: Preparación del protocolo, registro realizado en 5 pacientes, análisis de los datos y preparación del manuscrito.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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